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醫(yī)療器械法規(guī)、注冊(cè)、臨床、體系認(rèn)證、信息系統(tǒng)一站式服務(wù)
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醫(yī)療器械真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析注冊(cè)審查指導(dǎo)原則(征求意見稿)
發(fā)布日期:2023-10-02 00:00瀏覽次數(shù):935次
醫(yī)療器械真實(shí)世界研究是運(yùn)行流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的理論和方法,論證、確認(rèn)醫(yī)療器械的安全有效性,特別幸運(yùn),這也是我研究生階段學(xué)習(xí)專業(yè)。一起來關(guān)注《醫(yī)療器械真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析注冊(cè)審查指導(dǎo)原則(征求意見稿)》的具體內(nèi)容。

醫(yī)療器械真實(shí)世界研究是運(yùn)行流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的理論和方法,論證、確認(rèn)醫(yī)療器械的安全有效性,特別幸運(yùn),這也是我研究生階段學(xué)習(xí)專業(yè)。一起來關(guān)注《醫(yī)療器械真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析注冊(cè)審查指導(dǎo)原則(征求意見稿)》的具體內(nèi)容。

醫(yī)療器械真實(shí)世界研究.jpg

醫(yī)療器械真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析注冊(cè)審查指導(dǎo)原則(征求意見稿)

本指導(dǎo)原則旨在規(guī)范和合理引導(dǎo)真實(shí)世界數(shù)據(jù)在醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)中的應(yīng)用,為申請(qǐng)人開展真實(shí)世界研究以及監(jiān)管部門技術(shù)審評(píng)提供技術(shù)指導(dǎo)。

本指導(dǎo)原則是供注冊(cè)申請(qǐng)人和技術(shù)審評(píng)人員的指導(dǎo)性文件,但不包括注冊(cè)審批所涉及的行政事項(xiàng),亦不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行,需在遵循相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的前提下使用本指導(dǎo)原則。如果有能夠滿足相關(guān)法規(guī)要求的其他方法,也可以采用,但是需要提供詳細(xì)的研究資料和驗(yàn)證資料。

本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系以及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定的,隨著法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善,以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,本指導(dǎo)原則的相關(guān)內(nèi)容也將進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

一、適用范圍

本指導(dǎo)原則適用于醫(yī)療器械真實(shí)世界研究,不適用于按醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑真實(shí)世界研究。本指導(dǎo)原則在《真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則(試行)》(以下簡(jiǎn)稱“通則”)的基礎(chǔ)上,結(jié)合目前積累的經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)療器械真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析的一般要求。在當(dāng)前發(fā)展階段,真實(shí)世界證據(jù)在醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)中,主要作為已有臨床證據(jù)的補(bǔ)充,不能取代現(xiàn)有臨床評(píng)價(jià)路徑。

二、真實(shí)世界研究類型及其應(yīng)用情形

(一)  實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(pragmatic Randomized Controlled Trial, pRCT)是指在真實(shí)或接近真實(shí)醫(yī)療環(huán)境下,采用隨機(jī)、對(duì)照的設(shè)計(jì)比較臨床實(shí)踐中不同干預(yù)措施的治療結(jié)果的研究,其關(guān)注干預(yù)措施在常規(guī)臨床實(shí)踐中的效果。pRCT融合了隨機(jī)化和真實(shí)世界數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì),較好地控制了混雜和偏倚,其研究結(jié)果可為干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)提供高質(zhì)量的真實(shí)世界證據(jù)。pRCT的目的是衡量某種干預(yù)措施在常規(guī)臨床實(shí)踐中的效果,其研究人群入選標(biāo)準(zhǔn)通常較廣泛,人群代表性更好,但人群異質(zhì)性通常較高,檢驗(yàn)效能更低,適合需要生成在更廣泛人群和臨床情形中的臨床證據(jù)的應(yīng)用情形。例如,實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可提供器械在不同亞組患者人群中的安全性、有效性數(shù)據(jù),為器械受益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更多有效信息。

(二)  觀察性真實(shí)世界研究

1.描述性研究設(shè)計(jì)

常見的描述性研究設(shè)計(jì)包括橫斷面設(shè)計(jì)、病例報(bào)告和病例系列設(shè)計(jì)等,不用于統(tǒng)計(jì)學(xué)上的因果推斷。

在橫斷面研究中,全部測(cè)量在特定時(shí)點(diǎn)完成,主要用于描述接受了某種干預(yù)措施的患者基本特征及健康狀況、疾病恢復(fù)情況等分布情況,為后續(xù)研究提供線索。橫斷面設(shè)計(jì)可用于器械不良事件的描述性統(tǒng)計(jì)研究,如在某一時(shí)間點(diǎn)調(diào)查某類醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡發(fā)生情況等;描述不同特征人群的器械臨床使用效果。病例報(bào)告用于描述臨床一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)病例的詳細(xì)臨床特征,通常不描述事物的集中趨勢(shì)或離散程度。病例系列研究是對(duì)多個(gè)病例資料進(jìn)行歸納和總結(jié)。

2.隊(duì)列設(shè)計(jì)

在器械安全有效性評(píng)價(jià)中,隊(duì)列研究是將某一特定人群按是否使用待研究器械分為不同的組別,追蹤觀察各組的結(jié)局發(fā)生的情況,比較各組間結(jié)局發(fā)生率差異,從而判定器械與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。由于研究計(jì)劃制定先于收集數(shù)據(jù)和計(jì)劃實(shí)施,前瞻性隊(duì)列研究可更好地控制數(shù)據(jù)質(zhì)量?;仡櫺躁?duì)列研究中,數(shù)據(jù)已經(jīng)存在,完成研究時(shí)間短,但數(shù)據(jù)質(zhì)量可控性較差,使用之前建議對(duì)數(shù)據(jù)完整性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。雙向隊(duì)列研究指回顧性隊(duì)列研究觀察到“現(xiàn)在”后,再繼續(xù)前瞻性隨訪。隊(duì)列設(shè)計(jì)是觀察性真實(shí)世界研究中最常用的設(shè)計(jì)類型,應(yīng)用情形廣泛。目前基于登記數(shù)據(jù)庫(kù)開展的隊(duì)列研究越來越多,例如利用CathPCI登記數(shù)據(jù)庫(kù)開展Mynx血管閉合裝置與其他同類已上市產(chǎn)品對(duì)照的回顧性隊(duì)列研究;利用國(guó)家關(guān)節(jié)登記數(shù)據(jù)庫(kù)比較不同制造商設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)假體的翻修率等;

3.病例對(duì)照及其衍生設(shè)計(jì)

病例對(duì)照研究是以發(fā)生了結(jié)局事件的患者作為病例組,未發(fā)生結(jié)局事件的患者作為對(duì)照組,比較病例組與對(duì)照組使用待研究器械的比例,從而研究待研究器械與結(jié)局事件之間的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)待研究器械需觀察的臨床結(jié)局發(fā)生率較低時(shí),采用實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列設(shè)計(jì)所需樣本量過大而不具有可行性時(shí),可考慮采用病例對(duì)照設(shè)計(jì)。

病例對(duì)照衍生設(shè)計(jì)包括巢式病例對(duì)照和病例隊(duì)列設(shè)計(jì)等,兩種衍生設(shè)計(jì)兼具隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn),在結(jié)局發(fā)生前收集暴露因素、混雜因素等信息;試驗(yàn)組和對(duì)照組來源于同一人群,人群可比性更好;不需對(duì)隊(duì)列全部人群進(jìn)行測(cè)量?,F(xiàn)階段,基于登記數(shù)據(jù)庫(kù)開展巢式病例對(duì)照設(shè)計(jì)越來越多。

(三)   真實(shí)世界數(shù)據(jù)作為單臂試驗(yàn)外部對(duì)照

外部對(duì)照是指從其他試驗(yàn)或歷史病例中找一組特征相似的研究對(duì)象,合成一個(gè)接受不同干預(yù)措施的對(duì)照組,真實(shí)世界數(shù)據(jù)作為單臂試驗(yàn)外部對(duì)照是其中一種外部對(duì)照設(shè)計(jì)。本導(dǎo)則不包含該類型設(shè)計(jì)具體的使用情形以及研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析等要求,相關(guān)內(nèi)容另行制定指導(dǎo)原則。

三、真實(shí)世界研究方案設(shè)計(jì)考慮

(一)  研究背景和目的

根據(jù)產(chǎn)品預(yù)期適用范圍和產(chǎn)品技術(shù)特征,結(jié)合已有的非臨床和臨床數(shù)據(jù),闡明真實(shí)世界研究擬解決的安全有效性問題,明確研究目的。

(二)   可行性評(píng)估

在研究目的確定后,申請(qǐng)人需評(píng)估是否具備開展真實(shí)世界研究的客觀條件,主要考慮現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)積累是否足以事先確定影響臨床結(jié)局的混雜變量,以及所需變量數(shù)據(jù)是否可及、數(shù)據(jù)量和數(shù)據(jù)質(zhì)量是否充分。

是否可事先確定影響臨床結(jié)局的變量取決于現(xiàn)階段對(duì)疾病、診療方法、器械臨床相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累程度,對(duì)于研究經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)積累還不充分的領(lǐng)域,申請(qǐng)人無法確保鑒別出對(duì)結(jié)局有重要影響的全部變量,開展觀察性真實(shí)世界研究時(shí)不能排除存在未測(cè)量或未調(diào)整混雜變量,研究結(jié)果的偏倚大小無法判定,結(jié)論穩(wěn)健性難以保證。

其次,需評(píng)估變量數(shù)據(jù)是否可及和質(zhì)量是否充分。在真實(shí)世界中,數(shù)據(jù)缺失較為常見。來源于真實(shí)世界的數(shù)據(jù)可能缺乏院外隨訪數(shù)據(jù)、結(jié)局指標(biāo)(如功能評(píng)分、疼痛評(píng)分等)、影像學(xué)檢查等。除此之外,還需考慮真實(shí)世界數(shù)據(jù)觀察時(shí)間是否滿足研究目的,樣本是否具有代表性以及樣本量是否可保證足夠的檢驗(yàn)效能,現(xiàn)有數(shù)據(jù)質(zhì)量是否可滿足統(tǒng)計(jì)分析要求等。

(三)   確定恰當(dāng)?shù)恼鎸?shí)世界研究設(shè)計(jì)類型

申請(qǐng)人根據(jù)確定的研究目的,參考第二章內(nèi)容,選擇恰當(dāng)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)類型。如上所述,存在不同的真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)類型,包括試驗(yàn)性的pRCT,觀察性的隊(duì)列研究、病例對(duì)照、巢式病例對(duì)照設(shè)計(jì)等,不同設(shè)計(jì)特點(diǎn)不同,適合應(yīng)用的場(chǎng)景不同。

(四)   研究流程圖

考慮到不同類型真實(shí)世界研究實(shí)施過程存在差異,建議將實(shí)施過程以流程圖的形式呈現(xiàn),流程圖按照時(shí)間順序呈現(xiàn)研究過程中各具體步驟(如人群篩選、接受干預(yù)措施、檢驗(yàn)檢查等)。

(五)   定義研究人群

研究方案需預(yù)先規(guī)定研究人群的定義,定義清晰明確,避免歧義和模糊的表達(dá),預(yù)先規(guī)定清晰的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于回顧性研究設(shè)計(jì),需注意采用數(shù)據(jù)源對(duì)預(yù)期適用人群的代表性。對(duì)于有多次器械使用記錄的人群,需預(yù)先規(guī)定納入研究的清晰標(biāo)準(zhǔn),如在使用該器械前6個(gè)月無使用同類器械的記錄,或?qū)⒈┞抖x為首次使用器械。使用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致納入實(shí)際不符合研究要求的人群,不同標(biāo)準(zhǔn)下的診斷結(jié)果也會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性,建議在設(shè)計(jì)階段核實(shí)不同臨床機(jī)構(gòu)是否采用了相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(六)   器械暴露

pRCT與傳統(tǒng)RCT均采用隨機(jī)方式?jīng)Q定器械暴露與否,但對(duì)于觀察性真實(shí)世界研究,患者具體使用何種器械并非通過隨機(jī)分組決定,而是在真實(shí)世界中根據(jù)實(shí)際情況(如醫(yī)生偏好、患者病情)而定,存在選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn),需注意對(duì)此進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于回顧性真實(shí)世界數(shù)據(jù),通常通過數(shù)據(jù)中使用器械的記錄(如費(fèi)用清單、手術(shù)記錄)來判斷患者具體使用了何種器械,需核實(shí)器械信息記錄是否完整、準(zhǔn)確,至少需包括器械制造商、型號(hào)規(guī)格信息。建議對(duì)器械暴露信息的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證,例如納入已知使用和未使用的患者,通過回顧性數(shù)據(jù)判定是否使用器械,最終以判定結(jié)果與患者真實(shí)是否使用器械進(jìn)行比對(duì)驗(yàn)證回顧性數(shù)據(jù)判定器械暴露的準(zhǔn)確性。

(七)   對(duì)照組

實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)中,通過隨機(jī)分組形成對(duì)照組。對(duì)于觀察性真實(shí)世界設(shè)計(jì),如隊(duì)列研究、病例對(duì)照等,需根據(jù)研究目的以及設(shè)計(jì)類型,采用恰當(dāng)?shù)姆绞叫纬蓪?duì)照組,盡可能確?;祀s變量在組間分布均衡是設(shè)置對(duì)照組的基本原則。根據(jù)研究目的,對(duì)照組可以是單一或多個(gè)制造商已上市同類產(chǎn)品,也可以是非器械類型的其他干預(yù)措施,以及安慰劑組。

隊(duì)列研究設(shè)計(jì)中,依據(jù)研究目的可選擇使用了其他同類已上市產(chǎn)品的患者構(gòu)成對(duì)照組人群,也可選擇未使用同類器械而使用了藥品或其他診療方法的患者構(gòu)成對(duì)照組人群;病例對(duì)照設(shè)計(jì)中,通常采用匹配的方法為病例組構(gòu)建相應(yīng)的對(duì)照組,病例對(duì)照、巢式病例對(duì)照、病例隊(duì)列具體匹配的方式有所不同,具體可見第二章“病例對(duì)照及其衍生設(shè)計(jì)”內(nèi)容。

(八)   評(píng)價(jià)指標(biāo)

在方案中明確規(guī)定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的觀察目的、定義、觀察時(shí)間點(diǎn)、指標(biāo)類型、測(cè)定方法、計(jì)算公式(如適用)、判定標(biāo)準(zhǔn)(適用于定性指標(biāo)和等級(jí)指標(biāo))等,并明確規(guī)定主要評(píng)價(jià)指標(biāo)和次要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

對(duì)于回顧性真實(shí)世界研究,需注意確保不同臨床機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)局的定義相同,不漏記患者發(fā)生的結(jié)局事件。建議盡量選擇客觀指標(biāo),如死亡等,避免功能性評(píng)分等測(cè)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大的主觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)。

(九)   數(shù)據(jù)收集

建議制定完善的病例報(bào)告表和變量詞典,依據(jù)病例報(bào)告表和變量詞典收集和記錄數(shù)據(jù)。

對(duì)于回顧性真實(shí)世界研究,需列明擬采用的數(shù)據(jù)源基本情況,包括所含的字段信息、患者數(shù)量、數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)記錄準(zhǔn)確性等數(shù)據(jù)質(zhì)量信息。方案中明確數(shù)據(jù)清洗的步驟與方法,若涉及多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),方案中需明確鏈接的具體方法,以及數(shù)據(jù)鏈接準(zhǔn)確性的驗(yàn)證方法。提取診斷、臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)時(shí),提供清晰具體的定義。非手動(dòng)提取數(shù)據(jù)時(shí),需提供各變量提取的具體算法,并對(duì)其判斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。注意在構(gòu)建研究結(jié)局篩選的算法時(shí),關(guān)注隨訪時(shí)間設(shè)計(jì)的合理性,原則上,目標(biāo)臨床結(jié)局的發(fā)生時(shí)間與干預(yù)實(shí)施之間有足夠長(zhǎng)的時(shí)間間隔(與疾病自然進(jìn)程相比較),如果在干預(yù)實(shí)施后的很短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生結(jié)局,此結(jié)局可能與干預(yù)無關(guān),如果沒有加以區(qū)分的話,可能引入新的偏倚。

(十)   確定需調(diào)整的混雜變量

未采用隨機(jī)分組的真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)需預(yù)先確定需調(diào)整的混雜變量,原則上需識(shí)別全部混雜變量,以便在設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析階段對(duì)混雜偏倚進(jìn)行控制。通??砂凑找韵氯龡l標(biāo)準(zhǔn)判斷為混雜變量:(1)該變量與結(jié)局變量存在因果關(guān)系;(2)該變量與分組變量(暴露變量)存在關(guān)聯(lián);(3)該變量不是分組變量與結(jié)局變量因果路徑中的中間變量。建議首先制定合理的變量篩選流程,基于既往積累的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)確定混雜變量,建議通過與臨床專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論和確認(rèn)。對(duì)于最終仍不能確認(rèn)是否應(yīng)納入的變量,可對(duì)納入和不納入情形開展敏感性分析。列明全部變量納入或不納入調(diào)整的理由,提供支持性資料。在實(shí)際操作過程建議持保守的變量篩選態(tài)度,確定與治療分配和結(jié)局變量均無關(guān)的變量才從模型中剔除,但也需注意避免納入碰撞節(jié)點(diǎn)變量、工具變量、中間變量。為清晰地展現(xiàn)各變量之間的因果關(guān)系,可使用有向無環(huán)圖呈現(xiàn)。

(十一)     隨訪時(shí)間

通常情況下,將暴露于感興趣器械的時(shí)間定為研究開始時(shí)間,研究結(jié)束時(shí)間則取決于隨訪或觀察時(shí)間是否足以回答研究問題。對(duì)于植入性器械,通常為植入手術(shù)完成后第一天作為起始隨訪時(shí)間,對(duì)于多次治療為一個(gè)完整療程的器械,起始隨訪時(shí)間需為療程結(jié)束后的第一天,注意治療過程中的安全性事件也需觀察。

(十二)     計(jì)算樣本量和檢驗(yàn)效能

對(duì)于回顧性真實(shí)世界研究,可基于可用的樣本量估算檢驗(yàn)效能。對(duì)于前瞻性真實(shí)世界研究,可基于預(yù)估的參數(shù)計(jì)算樣本量。不同研究設(shè)計(jì)估算樣本量的方式不同,例如,橫斷面研究可基于預(yù)期達(dá)到的置信區(qū)間寬窄估算樣本量,有對(duì)照組的研究設(shè)計(jì)基于組間比較差異、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度、優(yōu)勢(shì)比等估算樣本量。

對(duì)于涉及變量調(diào)整的真實(shí)世界研究,由于需預(yù)先估計(jì)的參數(shù)較多,某些參數(shù)估算可能缺乏文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持,樣本量估算相較于傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)復(fù)雜,需考慮的因素更多。例如,對(duì)于基于傾向性評(píng)分的分層調(diào)整統(tǒng)計(jì)需考慮層內(nèi)效應(yīng)值大?。ㄈ缬行?、比值比、發(fā)生率等)、每層試驗(yàn)組分配概率、傾向性評(píng)分重疊程度等。

(十三)     質(zhì)量控制

1.數(shù)據(jù)質(zhì)量

按照通則內(nèi)容,數(shù)據(jù)質(zhì)量可從代表性、完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性、一致性和可重復(fù)性進(jìn)行評(píng)價(jià),具體評(píng)價(jià)內(nèi)容見通則第三章內(nèi)容,申請(qǐng)人需對(duì)所用數(shù)據(jù)源質(zhì)量按照以上6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),并將各個(gè)維度的評(píng)價(jià)結(jié)果以表格的形式呈現(xiàn)。

2.偏倚風(fēng)險(xiǎn)

在真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和報(bào)告等各階段均可能存在偏倚,申請(qǐng)人可從選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三方面,在真實(shí)世界研究方案中詳細(xì)描述用來控制不同偏倚風(fēng)險(xiǎn)的措施。對(duì)于觀察性真實(shí)世界研究,可參考非隨機(jī)干預(yù)性臨床研究ROBINS-I評(píng)價(jià)工具對(duì)整體研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。以下僅列舉部分真實(shí)世界研究中的偏倚類型:

(1)       研究人群缺乏代表性

在設(shè)計(jì)階段,設(shè)置合理的入排標(biāo)準(zhǔn)亦非常重要,研究的入排標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置考慮納入的人群是否可代表產(chǎn)品預(yù)期適用范圍,pRCT通常采用較寬松的入排標(biāo)準(zhǔn),因此其更少受入排標(biāo)準(zhǔn)造成的選擇偏倚影響。對(duì)于前瞻性研究,建議采用連續(xù)入組的方式,以避免挑選患者。對(duì)于某些易受臨床機(jī)構(gòu)和醫(yī)生水平影響的器械,建議采用多中心設(shè)計(jì)。對(duì)于設(shè)置對(duì)照的研究,尤其是病例對(duì)照設(shè)計(jì),需在設(shè)計(jì)中避免入院偏倚的措施,如實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組人群從相同人群中抽樣確定。

(2)       混雜偏倚

混雜偏倚是指暴露因素與干預(yù)措施的相關(guān)(關(guān)聯(lián))程度受到其他因素的歪曲或干擾,使得呈現(xiàn)的研究變量與評(píng)價(jià)指標(biāo)或結(jié)局變量的關(guān)系不是真實(shí)的,而是疊加了混雜效應(yīng)的具有偏差的關(guān)系。

隨機(jī)是控制混雜的有力手段,可同時(shí)均衡可測(cè)量和不可測(cè)量混雜因素。由于絕大多數(shù)真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)(pRCT除外)不采用隨機(jī),可在分析階段考慮使用限制、配對(duì)和分層設(shè)計(jì)等其他方法控制混雜。在分析階段,還可應(yīng)用各種調(diào)整統(tǒng)計(jì)方法(如分層分析、多變量回歸分析、基于傾向性評(píng)分的調(diào)整方法等)對(duì)混雜進(jìn)行控制。

(3)       干預(yù)措施偏離

在真實(shí)世界研究中,治療中途由于多種原因干預(yù)措施可能發(fā)生偏離,例如患者主動(dòng)要求更換治療方式、醫(yī)生改變治療策略等,多次治療的干預(yù)措施(如血液透析)或治療時(shí)間長(zhǎng)的干預(yù)措施(如呼吸機(jī)、體外膜肺氧合器),有更大可能出現(xiàn)干預(yù)措施偏離。在開展真實(shí)世界研究時(shí),需提前考慮待研究器械出現(xiàn)此類偏倚風(fēng)險(xiǎn)的程度大小,若存在不可忽視的干預(yù)措施偏倚風(fēng)險(xiǎn),在選擇真實(shí)世界數(shù)據(jù)源時(shí),需考慮該數(shù)據(jù)源是否詳盡和準(zhǔn)確地記錄所用治療方式及其治療途中發(fā)生的變化。

在臨床實(shí)踐中,還可能出現(xiàn)干預(yù)措施記錄錯(cuò)誤,如所用的器械制造商、型號(hào)規(guī)格記錄錯(cuò)誤,導(dǎo)致干預(yù)措施相關(guān)的信息偏倚,當(dāng)懷疑存在記錄錯(cuò)誤的可能時(shí),可考慮通過患者如影像學(xué)下植入物形態(tài)、標(biāo)記點(diǎn)特征、費(fèi)用單上的價(jià)格等其他信息進(jìn)行驗(yàn)證。

(4)       測(cè)量偏倚

在真實(shí)世界研究中,準(zhǔn)確和精準(zhǔn)的測(cè)量是降低信息偏倚的重要措施。施加盲法可幫助克服來自申請(qǐng)人或受試者主觀因素所導(dǎo)致的測(cè)量偏倚,施盲存在困難時(shí),盡可能選擇客觀的硬終點(diǎn)指標(biāo)(如死亡等)。在實(shí)施過程中,制定詳細(xì)的操作手冊(cè)、培訓(xùn)工作人員、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集程序和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集活動(dòng)、使用統(tǒng)一的方法收集、測(cè)量和解釋信息;適用的條件下,可設(shè)置第三方獨(dú)立數(shù)據(jù)監(jiān)查委員會(huì)或統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指標(biāo)測(cè)量結(jié)果;當(dāng)懷疑數(shù)據(jù)測(cè)量不準(zhǔn)確時(shí),開展數(shù)據(jù)核查。除以上通??紤]的措施,還需根據(jù)可能出現(xiàn)的具體測(cè)量偏倚類型,規(guī)定相應(yīng)措施。

針對(duì)受試者來源的測(cè)量偏倚:需設(shè)置充分的培訓(xùn),使受試者能正確理解問題,準(zhǔn)確回答問題。

針對(duì)評(píng)價(jià)者來源的測(cè)量偏倚:可通過使用多個(gè)評(píng)價(jià)者平行測(cè)量降低該種測(cè)量偏倚,雖然在真實(shí)世界研究中更多的還是一個(gè)人(即主治醫(yī)師)完成了相關(guān)測(cè)量或評(píng)價(jià)活動(dòng),但某些情況下(如基于影像的測(cè)量),可以事后由其他評(píng)價(jià)者再次測(cè)量。

針對(duì)評(píng)價(jià)工具來源的測(cè)量偏倚:使用信效度經(jīng)過驗(yàn)證的測(cè)量方法,使用精準(zhǔn)的儀器等。

(5)       回憶偏倚

盡量在設(shè)計(jì)階段避免采用研究人群回憶的方式收集信息,盡量在數(shù)據(jù)產(chǎn)生時(shí)即記錄至文檔中。巢式病例對(duì)照設(shè)計(jì)可避免傳統(tǒng)病例對(duì)照通過回憶獲得干預(yù)措施、基線數(shù)據(jù)等帶來的回憶偏倚。

有些情況下,查看患者其他健康醫(yī)療資料可能有助于確認(rèn)患者回憶是否準(zhǔn)確。例如,如果患者回憶稱自身接受干預(yù)措施后,有疼痛或發(fā)炎,可通過審閱該患者對(duì)應(yīng)日期健康記錄、服藥記錄、電子病歷資料看是否存在一些相關(guān)信息,以進(jìn)一步佐證。

(6)       失訪導(dǎo)致的選擇偏倚

需在真實(shí)世界研究方案中盡可能設(shè)置充分的預(yù)防失訪的措施,包括發(fā)生失訪后可采用的補(bǔ)救措施,如通過額外的隨訪方式(如電話、登門拜訪)彌補(bǔ)相關(guān)數(shù)據(jù),與其他數(shù)據(jù)源(如醫(yī)保數(shù)據(jù)、死亡登記數(shù)據(jù)等)鏈接等;

針對(duì)使用回顧性數(shù)據(jù)時(shí)可能存在的數(shù)據(jù)缺失情況,需在研究方案中預(yù)先明確數(shù)據(jù)缺失處理的方法和原則。針對(duì)缺失數(shù)據(jù),需盡可能調(diào)查清楚失訪的原因,若失訪與干預(yù)措施或結(jié)局無關(guān),可根據(jù)方案中預(yù)先規(guī)定的填補(bǔ)方法和原則進(jìn)行填補(bǔ)。也可采用保守的方式進(jìn)行填補(bǔ),例如,實(shí)驗(yàn)組填補(bǔ)為無效,對(duì)照組填補(bǔ)為有效。

(7)       報(bào)告偏倚

選擇性呈現(xiàn)有利的結(jié)果會(huì)造成選擇報(bào)告偏倚,避免報(bào)告偏倚的最佳方法是在方案或統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃中預(yù)先規(guī)定,建議將方案在公共網(wǎng)站(如中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、ClinicalTrials.gov等)預(yù)先注冊(cè)。

對(duì)于使用回顧性數(shù)據(jù)開展真實(shí)世界研究的情形,申請(qǐng)人需在設(shè)置措施保證在正式統(tǒng)計(jì)分析前研究人員不可接觸結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù),避免研究人員在研究開始前為得到期望的統(tǒng)計(jì)結(jié)果開展數(shù)據(jù)挖掘行為。例如,在應(yīng)用基于傾向性評(píng)分的統(tǒng)計(jì)分析方法時(shí),可采取兩階段設(shè)計(jì)。第一階段需構(gòu)建結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)防火墻、確定獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)人員、確定混雜變量、建立傾向性評(píng)分估計(jì)模型,直至第一階段達(dá)到令人滿意的混雜變量平衡后,再在第二階段制定統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃。

(8)       未測(cè)量混雜偏倚

如果所有混雜因素均已收集并正確建模,且樣本量足夠,則可通過適當(dāng)分析方法來減少或消除估計(jì)偏差。然而在實(shí)踐中難以獲知全部混雜因素?cái)?shù)據(jù),且部分混雜因素未或不能測(cè)量,由此帶來的偏倚稱為未測(cè)量混雜偏倚。未測(cè)量混雜效應(yīng)大小難以估計(jì),可嘗試通過敏感性分析評(píng)估它對(duì)結(jié)論的潛在影響。

3.評(píng)估偏倚方向和大小

偏倚具有方向性,即低估或高估干預(yù)措施的效應(yīng)值,偏倚亦有程度大小之分,有些相對(duì)較小的偏倚可能不會(huì)影響研究結(jié)論。在完成研究后,建議回顧總結(jié)研究過程中仍然存在的偏倚,并評(píng)估對(duì)證據(jù)強(qiáng)度的影響。

如何評(píng)估偏倚因具體研究而異,例如對(duì)于失訪造成的選擇偏倚,對(duì)比失訪研究人群特征與未失訪研究人群特征,可能由于發(fā)現(xiàn)是干預(yù)措施效果不佳導(dǎo)致的失訪,從而確定了偏倚存在以及偏倚的方向大小。對(duì)于測(cè)量偏倚,可使用一些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(如組內(nèi)相關(guān)系數(shù)、符合率等)對(duì)比不同人、不同臨床機(jī)構(gòu)的測(cè)量值幫助評(píng)價(jià)測(cè)量偏倚。

(十四)     倫理審查和知情同意

真實(shí)世界研究倫理審查和知情同意需符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》和《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等相關(guān)法規(guī)和指南的規(guī)定。

四、真實(shí)世界研究統(tǒng)計(jì)分析

(一)  統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃

真實(shí)世界研究需要包括詳細(xì)具體的統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃,該部分需明確具體采用的統(tǒng)計(jì)方法和參數(shù)設(shè)定,以及統(tǒng)計(jì)方法和參數(shù)設(shè)定的理由和依據(jù)。相比于傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),真實(shí)世界研究由于控制偏倚的原因,更常涉及混雜效應(yīng)調(diào)整性的統(tǒng)計(jì)分析方法。相同的數(shù)據(jù)使用不同的分析方法,結(jié)果數(shù)值通常是不同的,若統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與設(shè)定的研究成功數(shù)值相接近時(shí),可能存在不同方法研究結(jié)論不同的情形。即使使用相同的統(tǒng)計(jì)方法,由于參數(shù)選擇等細(xì)微差異,也可能導(dǎo)致結(jié)果不同。因此需盡可能詳細(xì)具體提前規(guī)定統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃,統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃的詳細(xì)程度需能確保按照計(jì)劃執(zhí)行分析時(shí),不會(huì)存在可由分析人員自由選擇分析方法和參數(shù)的情形。

(二)  分析數(shù)據(jù)集

預(yù)先根據(jù)不同的分析目的定義不同的數(shù)據(jù)集,如有效性數(shù)據(jù)集和安全性數(shù)據(jù)集、亞組分析數(shù)據(jù)集等。

(三)  混雜調(diào)整統(tǒng)計(jì)分析

1.分層分析

分層分析是一種常用的控制混雜因素的方法,需在方案中預(yù)先規(guī)定層數(shù)的具體劃分原則,明確具體使用的統(tǒng)計(jì)方法,如Mantel- Haenszel法,若使用其他加權(quán)統(tǒng)計(jì)方法,明確方法的出處。

2.多變量回歸分析

多變量線性回歸分析需預(yù)先規(guī)定納入的自變量,確定的混雜變量均需納入到模型中去,當(dāng)無法在設(shè)計(jì)階段確定具體的自變量時(shí),需在方案中明確具體的規(guī)則,遵循該規(guī)則確定納入模型中的變量具有唯一性。多變量回歸分析中納入的研究對(duì)象(及病例)的數(shù)量需滿足模型中需要估計(jì)的參數(shù)所需的例數(shù),一般研究對(duì)象的數(shù)量至少為20~30倍于協(xié)變量的個(gè)數(shù),發(fā)生結(jié)局事件的患者數(shù)量建議至少為10倍的協(xié)變量數(shù)。除此之外,需檢驗(yàn)所使用模型的基本假設(shè)是否成立,如殘差獨(dú)立、期望為零、方差齊、分布假設(shè)、線性假設(shè)、Cox回歸等比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)等;恰當(dāng)?shù)靥幚矶嘀毓簿€性、交互作用;線性回歸模型需具有可接受的擬合優(yōu)度,需預(yù)先明確評(píng)估模型擬合優(yōu)度的指標(biāo)(多重決定系數(shù)、殘差均方、馬洛斯Cp統(tǒng)計(jì)量、赤池信息準(zhǔn)則和貝葉斯信息準(zhǔn)則等)、可接受閾值及其確定依據(jù)。

需預(yù)先明確多重共線性檢驗(yàn)參數(shù),如相關(guān)系數(shù)、方差膨脹因子、基于特征值的條件數(shù)等,預(yù)先明確判定是否存在多重共線性的閾值,以及閾值設(shè)定的依據(jù),對(duì)于多重共線性的后續(xù)處理原則需有合理充分的論述。由于不能很好地探測(cè)比兩兩回歸變量更復(fù)雜的多重共線性關(guān)系,不建議僅使用相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)多重共線性。

是否納入交互作用項(xiàng)需考慮專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)方面、統(tǒng)計(jì)分析兩方面。在專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)方面,如果已經(jīng)存在先驗(yàn)信息顯示回歸變量間存在交互作用,或者專業(yè)知識(shí)可判斷某變量與另一變量存在交互作用,需將該交互項(xiàng)納入模型。若交互項(xiàng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從專業(yè)無法判斷交互作用是否真實(shí)存在,建議納入和不納入均開展統(tǒng)計(jì)分析,作為敏感性分析。

對(duì)于使用相對(duì)危險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的多變量回歸模型,如優(yōu)勢(shì)比(odds ratio)和風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio)等,相對(duì)值不如率差、均值差等臨床意義直觀,需注意對(duì)這些指標(biāo)大小的臨床意義解釋。預(yù)先在方案中明確判定研究假設(shè)成立的閾值。

3.基于傾向性評(píng)分的調(diào)整方法

基于傾向性評(píng)分的研究建議設(shè)計(jì)為兩個(gè)獨(dú)立的階段,第一階段主要內(nèi)容包括識(shí)別全部混雜變量、估計(jì)樣本量、構(gòu)建結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)防火墻、確定獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)人員、建立傾向性評(píng)分估計(jì)模型,過程中存在迭代,直至達(dá)到令人滿意的協(xié)變量均衡為止,整個(gè)過程對(duì)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)保持盲態(tài);第一階段主要目的是實(shí)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組組間均衡。第二階段則是應(yīng)用傾向性評(píng)分估計(jì)干預(yù)措施效應(yīng)值,包括分層、匹配、逆加權(quán)和回歸等方法。

在傾向性評(píng)分第一階段(即尋找傾向性得分在組間均衡的階段),部分特征人群由于未能在組間分布均衡而被剔除,此時(shí)需注意剔除部分人群后研究結(jié)論的外推性,需對(duì)過程有明確的記錄,并對(duì)研究結(jié)論外推性有充分的論述。建議將研究器械組中的所有受試者都包括在分析人群中,在傾向性評(píng)分未得到均衡的情況下,可增加對(duì)照組數(shù)據(jù)源。

需預(yù)先明確效應(yīng)值估計(jì)采用的方法及相關(guān)參數(shù)。對(duì)于分層法,需預(yù)先明確分層具體劃分,以及判定協(xié)變量組間均衡的閾值及其依據(jù),層權(quán)重系數(shù)計(jì)算方式等;對(duì)于匹配法,需預(yù)先明確試驗(yàn)組和對(duì)照組匹配比例(如1:1或1:n)、采用的匹配法(如精確匹配法、最近鄰匹配法、卡尺匹配法等)、匹配成功判定閾值及其依據(jù),通常單個(gè)患者數(shù)據(jù)僅用于1次匹配。

不推薦逆加權(quán)和回歸法。逆加權(quán)基于傾向性評(píng)分決定個(gè)體的權(quán)重系數(shù),實(shí)現(xiàn)對(duì)效應(yīng)值的加權(quán),其在傾向性評(píng)分接近0或1的情形下權(quán)重會(huì)過大或過小,且逆加權(quán)對(duì)于傾向性得分模型準(zhǔn)確性要求很高。回歸法將傾向性評(píng)分直接納入到模型中,假設(shè)結(jié)局變量與組別、傾向性評(píng)分的回歸模型是正確的,這通常難以被證實(shí)。與逆加權(quán)相同,其對(duì)傾向性得分模型準(zhǔn)確性更敏感,同時(shí)回歸法在設(shè)計(jì)階段難以對(duì)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)保持盲態(tài)。

4.其他調(diào)整方法

用于控制混雜的調(diào)整方法還包括邊際結(jié)構(gòu)模型、工具變量和結(jié)構(gòu)方程模型等較復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)方法,目前在醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)中的實(shí)際應(yīng)用較少。

(四)  處理數(shù)據(jù)缺失

多種原因可導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失,如依從性差、缺乏改善、副作用、治療體驗(yàn)差以及與研究無關(guān)的外部因素等,合理處理數(shù)據(jù)缺失,需首先探究和明確數(shù)據(jù)缺失機(jī)制,根據(jù)缺失機(jī)制采用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)缺失與所有已測(cè)或未測(cè)的變量無關(guān)為完全隨機(jī)缺失,其不會(huì)引入偏倚;與已測(cè)的變量相關(guān),但不受未測(cè)的數(shù)據(jù)的影響的數(shù)據(jù)缺失為隨機(jī)缺失;缺失數(shù)據(jù)與其自身有關(guān)的成為非隨機(jī)缺失,如由于療效差或副作用導(dǎo)致的數(shù)據(jù)缺失。

應(yīng)對(duì)缺失數(shù)據(jù)的最佳策略是通過合理的研究設(shè)計(jì)和高質(zhì)量實(shí)施預(yù)防數(shù)據(jù)缺失。對(duì)于前瞻性真實(shí)世界研究,可通過篩選具有經(jīng)驗(yàn)和負(fù)責(zé)的研究者、設(shè)置多種不同隨訪方式、采用陽性對(duì)照、采用易測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)、合理的數(shù)據(jù)收集表和快捷的數(shù)據(jù)錄入方式、縮短研究時(shí)間、開展培訓(xùn)等減少數(shù)據(jù)缺失;對(duì)于使用回顧性真實(shí)世界研究,需評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)缺失程度。若數(shù)據(jù)缺失較多,或無法確定為完全隨機(jī)性缺失,不建議使用該數(shù)據(jù)源開展真實(shí)世界研究。

目前缺失數(shù)據(jù)填補(bǔ)法可分為單一填補(bǔ)和多重填補(bǔ)法兩大類,需預(yù)先規(guī)定缺失數(shù)據(jù)具體的處理方法。單一填補(bǔ)法推薦使用保守的結(jié)轉(zhuǎn)法,例如將試驗(yàn)組缺失值均填補(bǔ)為無效,對(duì)照組缺失值均填補(bǔ)為有效;需注意單一填補(bǔ)法將減小方差,參數(shù)精度將被高估,體現(xiàn)為置信區(qū)間縮窄。對(duì)于多重填補(bǔ),需預(yù)先規(guī)定填補(bǔ)模型、分析模型、插補(bǔ)次數(shù)、合并規(guī)則及相應(yīng)確定依據(jù)。預(yù)先規(guī)定插補(bǔ)和分析模型的模型診斷方法及診斷指標(biāo),如缺失信息比例、相對(duì)增加的方差、相對(duì)效率和參數(shù)穩(wěn)定性等。

(五)  亞組分析

若納入研究的人群存在異質(zhì)性,可考慮開展亞組分析,探索在不同亞組中,效應(yīng)值的大小是否一致。若不一致,需注意此時(shí)研究結(jié)論對(duì)預(yù)期人群的外推性,避免產(chǎn)品在部分人群中具有顯著的療效,而在另外部分人群中無效。納排標(biāo)準(zhǔn)越寬,更容易出現(xiàn)異質(zhì)性,可基于既往研究經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)預(yù)先在方案中確定亞組分析,未預(yù)先規(guī)定會(huì)降低亞組分析結(jié)果的可信度。

(六)  敏感性分析

敏感性分析用于評(píng)估研究結(jié)果穩(wěn)健性,在多種不同情形下均可能需開展敏感性分析,尤其對(duì)于觀察性真實(shí)世界研究。真實(shí)世界研究中敏感性分析常見的應(yīng)用情形包括違背模型假設(shè)、統(tǒng)計(jì)方法(如是否納入交互項(xiàng)、共線性變量處理等)、變量選擇、評(píng)估未被測(cè)量混雜的影響、評(píng)估干預(yù)偏離的影響、數(shù)據(jù)缺失填補(bǔ)、矛盾數(shù)據(jù)處理、離群值、變量定義不一致、不同人群亞組、基線不均衡等。需報(bào)告全部的敏感性分析結(jié)果,不能選擇性報(bào)告。若敏感性分析的結(jié)果與主要分析的結(jié)果不一致,提示研究結(jié)論穩(wěn)健性不夠,可能需開展額外的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

五、研究報(bào)告

研究報(bào)告需遵循完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的總體原則。不同類型真實(shí)世界研究報(bào)告內(nèi)容存在差異,pRCT研究報(bào)告內(nèi)容可參考實(shí)效性試驗(yàn)CONSORT指南,隊(duì)列設(shè)計(jì)、病例對(duì)照設(shè)計(jì)等觀察性研究可參考STROBE指南,也可以參考其他適用的文件,如STaRT-RWE清單,以確保臨床報(bào)告要素完整。在以上的考慮基礎(chǔ)上,需特別注意以下內(nèi)容:

(一)  篩選流程圖:提供相應(yīng)研究對(duì)象的篩選流程圖,說明研究過程中如何從原始數(shù)據(jù)庫(kù)中逐步篩選出合格的分析對(duì)象,給出原始數(shù)據(jù)庫(kù)的樣本量、每一個(gè)步驟排除的研究對(duì)象數(shù)目、相應(yīng)的排除原因以及最后納入分析的研究對(duì)象樣本量;

(二)  數(shù)據(jù)源基本特征描述:包括人群代表性、數(shù)據(jù)質(zhì)量等;該數(shù)據(jù)源自身質(zhì)控措施,基于該數(shù)據(jù)源發(fā)表的高水平文獻(xiàn)等信息。

(三)  人群基本特征描述:詳細(xì)描述研究對(duì)象的基線特征,各組病例入選時(shí)的基線特征,基線數(shù)據(jù)是否平衡。

(四)  變量數(shù)據(jù)提?。禾峁⒈┞?、結(jié)局、混雜因素和效應(yīng)修飾因子等變量的具體定義,若采取自動(dòng)方法從觀察性數(shù)據(jù)庫(kù)中提取變量數(shù)據(jù),列明各變量具體的提取算法,提供相應(yīng)算法的準(zhǔn)確性驗(yàn)證資料。

(五)  伴隨用藥、伴隨治療統(tǒng)計(jì):記錄和統(tǒng)計(jì)其他干預(yù)措施(藥物治療及其他診療方法)使用情況。

(六)  按照方案開展統(tǒng)計(jì)分析,呈現(xiàn)所有統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果,包括:主分析結(jié)果、有效性分析結(jié)果、安全性分析結(jié)果、亞組分析結(jié)果、期中分析結(jié)果、敏感性分析結(jié)果;

(七)  數(shù)據(jù)缺失處理:描述缺失數(shù)據(jù)的數(shù)量及具體情況,列明缺失處理情況,與方案規(guī)定的符合性。若與方案規(guī)定的數(shù)據(jù)缺失處理方法不一致,提供合理的理由。

(八)  矛盾數(shù)據(jù)處理:描述不同來源數(shù)據(jù)重要信息的統(tǒng)計(jì)量,針對(duì)矛盾數(shù)據(jù)的敏感性分析結(jié)果

(九)  偏倚風(fēng)險(xiǎn)及控制情況:以表格的形式列出可能存在的全部偏倚,針對(duì)偏倚逐個(gè)列出降低/消除偏倚的措施,并對(duì)應(yīng)列出采取措施后殘留的偏倚風(fēng)險(xiǎn)大小評(píng)估。

(十)  討論和結(jié)論:討論研究局限性,考慮潛在偏倚來源或不精確性。討論潛在偏倚的方向和大?。挥懻撗芯拷Y(jié)果的外推性(外部有效性);結(jié)合研究目標(biāo)、局限性、多種分析方法、相似研究的結(jié)果和其他相關(guān)證據(jù),對(duì)結(jié)果進(jìn)行謹(jǐn)慎、全面的解釋。

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